Creşterea diabetului ın ultimii 30 de ani, a adus la cautarea unui remediu.Cu toate ca industria farmaceutica ofera sute de medicamente diferite şi insulina sintetica ca remediu, pentru tratamentul diabetului, succesul acestor metote este doar ın jur de 60-65%. Metodele chirurgicale utilizate ın tratamentul diabetului au fost ın general tipuri avansate de metode folosite ın chirurgia obezitatii. Metoda biliopancreatica dezvoltata de chirurgul iatalian Nicola Scopinaro, este prima dintre aceste metode. Aceasta metoda, care reduce zaharul ın sange pana la 98%, are un efect grav asupra bolnavilor, iar bolnavii care au avut aceasta interventie chirurgicala, au trebuit sa traiasca cu suplimente de vitamine pentru toata viata. Aşa ca, bolnavii au scapat de insulina, dar au fost nevoiti sa consume pastile de vitamine.

Dar, pentru bolnavii cu diabet de tip 2, procentul de succes ın tratamentul diabetului a crescut pana la 95%, cu metoda numita “ınterpunere ileala” dezvoltata de Dr. Paula ın anul 1985. Aşa ca, pacientii pot continua viata fara a lua suplimente de vitamine, cu exceptia primelor 6 luni. De fapt, dupa primele 6 luni, pacientii şi-ar putea duce viata ıntr-un mod sanatos, fara a fi nevoie de tratament madical şi fara suplimente externe pentru a controla glicemia. Acest succes, a fost un succes care nu a putut fi atins de nici o metoda pana ın ziua de astazi. Intreruperea ileala, continua sa fie cea mai de succes metoda din lume, dezvoltata pentru tratamentul diabetului de tip 2. Aceasta interventie chirurgicala asigura atat controlul diabetului, cat şi problemele ca hipertensiune, arsurile şi furnicaturile mainilor şi picioarelor, ulcer la picioare, probleme la rinichi, apnee ın somn, leziunile vaselor cardiace şi ale ficatului, problemele renale, colesterol şi trigliceride marite, le ındeparteaza definitiv sau le corecteaza ın mare masura.Deşi operatia renumita prin succesul sau prin traramentul diabetului, este mai corect sa numim aceasta operatie “Chirurgie Metabolica”, pentru ca scopul principal al operatiei este de fapt “ Sindromul Metabolic”.

Aceasta metoda detine trei etape. In prima etapa, partea exterioara superioara stanga a stomacului este luata, pentru a controla hormonul foamei grelina, secretata de stomac. Cu aceasta procedura, tinta este de a sparge rezistenta la insulina din organism şi de a permite bolnavilor sa slabeasca ıntr-un mod controlat. Partea scoasa din stomac, nu este la fel de mare ca ın chirurgia gastrectomiei tub-stomac, adica dupa aceasta operatie, bolnavii nu slabesc din cauza scaderii volomului stomacului, ci slabesc ın greutate din cauza schimbarii sistemului hormonal din stomac. In acest fel, aceasta operatie este diferita de chirurgia obezitatii. Dupa operatie, bolnavii ın loc sa piarda ın greutate necontrolat, se apropie de indicele corpului normale, adica slabesc ın mod sanatos. In a doua etapa, intestinul subtire (duoden) este despartit de stomac, cu alte cuvine, este ınchis pana la intrarea alimentelor. In felul acesta, alimentele consumate sunt ımpiedicate sa se ıntalneasca cu hormanii anti- ınsulina secretati de duoden. Al treilea şi ultima etapa este ca, o sectiune luata din ultima parte a intestinului subtire, cu un capat se conecteaza la ieşirea stomacului ın loc de duoden şi se leaga cu intestinul subtire la capatul celalalt.

Pancreasul secreta ın organism doi hormoni cu nume de insulina şi glucagon. İnsulina se aseamana cu o cheie necesara pentru ca zaharul sa intre ın celule, fara insulina, zaharul nu poate intra ın celula şi nu se poate transforma ın energie. Glucagonul, este un hormon anti- insulina, care controleaza nivelul insulinei. In acest fel, zaharul din sange nu scade mult din cauza insulinei secretate ın organism şi este tinut constant la valori normale. Glucagonul secretat de pancreas, se prinde de receptorii celulelor şi opreşte receptorii insulnei din celule, adica ımpiedica patrunderea insulinei ın celula. İnsulina blocata de catre glucagon, pe care bolnavii de diabet deja nu o pot folosii, creşte şi mai mult zaharul pe matabolizm. Absortia nu este singura sarcina a intestinului subtire, aşa cum se crede. İntestinul subtire are şi sarcina de a secreta hormoni, pentru a ne tine metabolismul ın echilibru. Ultima parte a intestinului subtire numit ileon, secreta hormonul din zona speciala a acestuia de 70 cm, numit GPL1- care echilibreaza insulina, are asemanare cu Glucagonul , ınsa este diferit cu un lucru. Hormonul GPL1, ca şi Glucagonul, se lipeşte de receptorii celulei dar receptorii celulei nu se ınchid. Celulele percepe hormonul GPL1 ca şi cum ar fi Glucagonul, dar GPL1 fiind lipit de celule, insulina patrunde cu uşurinta ın celule. Cu modul de Intrerupere İleala, aceasta zona speciala se scoate şi GPL 1 se leaga direct de ieşirea somacului ın locul intestinului subtire. Faptul ca hormonii anti- insulina secretati de duoden nu se mai ıntalnesc cu alimentele ci se ıntalnesc cu o sectiune intestinala speciala care secreta direct GPL1 la ieşirea din stomac, declanşeaza atat productia de insulina, cat şi insulina produsa poate fi utilizata de celule.

Tipul de diabet vazut la adulti, se numeşte diabet de tip 2. Pancreasul produce insulina, dar din cauza rezistentei la insulina, organismul nu o poate folosi corect. Diabetul de tip 2, apare mai ales la persoanele cu varsta de petse 40 de ani. Simptomele diabetului de tip 2 sunt; poliure (urinare frecventa), polidipsie ( necesitatea de a bea mutla apa), creştere sau scadere ın greutate, creşterea de glucoza ın sange ( mai mare de 126 mg/dl pe stomacul gol), uscarea gurii, oboseala, vedere ıncetoşata, vindecarea tarzie a ranilor de corp, piele uscata şi mancarime, infectii dese, probleme sexuale, amorteala sau furnicaturi la maini,picioare sau ın jurul gurii.

Primul pas ın tratamentul diabetului de tip 2 ;
· Dieta, adica reglementarea obiceiurilor nutritionale,
· Schimbarea stilului de viata
· Efectuarea programelor de exercitii

Daca, cu acest plan de tratament, zaharul din sange nu poate fi tinut ın limite normale, la tratament se aduga medicamente orale care scad zaharul. Cu toate acestea, unii pacienti pot avea nevoie de insulina, pentru a tine nivelul glicemiei ın limite normale. In aceste cazuri, tratamentul se sustine cu injectii de insulina la doza potrivita.

İnsulina este un hormon produs de glanda pancreatica şi varsat ın sange. Sarcina sa principala este de a transporta zaharul (glucoza) ın celule. Glucoza din celule este principala sursa de energie care ne ajuta sa ne continuam viata de zi cu zi. Diabetul de tip 2, iese la suprafata de obicei, din motivul de insuficientei secretiei de insulina şi /sau scaderea sensibilitatii celulelor catre acestui hormon.Pentru ca, hormonii de rezistenta proveniti din sistemul digestiv şi unele mecanizme de semnalizare din interiorul celulei, ori nu permit insulinei sa intre ın celula, ori apare o rezistenta ımpotriva insulinei ın interiorul celulei. Acest tablou se numeşte “Rezistenta la insulina”. İnsulina nu poate functiona normal din cauza rezistentei. In tipul de diapet 2, secretia de insulina creşte, dar nu poate reduce nivelul ridicat de zahar ın sange. Cand insulina nu poate ındeplini sarcina, Zaharul şi alti nutrienti ca consumati ımpreuna cu alimentele, nu pot intra ın celule. Aşa ca, ın timp ce celulele detin niveluri scazute de zahar, nivelul zaharului ın sange creşte pestse valorile normale. Zaharul marit ın sange, face un efect toxic şi deterioreaza toate celulele corpului.

La bolnavii de diabet tip 2, rezistenta la insulina are componente precelulare şi intracelulere. In acest tablou, ın special hormonii de rezistenta din sistemul digestiv, ınconjoara celulele ca o “armura” şi face ca insulina sa nu intre ın celula. In urma chirurgiei metabolice, hormonii de rezistenta ai sistemului digestiv, sunt stinşi. Aceasta “armura” se deschide şi insulina intra cu uşurinta ın celula. Tot aşa, deoarece grasimea , metabolismul proteinelor , ficatul gras şi leziunile acestuia se ımbunatatesc, dupa 2-3 luni dupa operatie mecanismul de semnalizare din celula sunt inversate. Ca rezultat ; Dupa İnterventia Chirurgicala Metabolica, problemele de zahar ın sange, nivelul colesterolului şi al trigliceridului, hipertensiunea, ıngraşarea, ficatul gras, leziunile oculare şi renale, ranile picioarelor , sunt rezolvate cu o singura operatie.

Candidati la chirurgia metabolica;
· Cine nu poate controla zaharul din sange, cu toate ca aplica tratamentul adecvat
· Cei care au simptome de afectare a organelor cum ar fi ochii, inima, rinichii, ficatul,

Picioare,
· Cei care detin probleme mari ın greutate.

Obezitatea este excesul de tesut gras şi creşterea mare ın greutate. Factorii care determina obezitatea sunt factori genetici, mediu extern, starea socioeconomica, boli metabolice şi medicamentele. In general, bolnavii sunt obişnuiti sa dea vina pe aceşti factori ; cea mai importanta cauza a obezitatii este consumul mare de alimente.

In zilele noastre, ritmul de munca al vietii, timpul redus ın bucatarie, alimente care se prepara repede, au intrat mai mult ın viata noastra. Aceste alimente sunt departe de legume şi fructe, fiind alimente bogate ın zahar, grasimi şi calorii, fiind placute de copii şi de tineri. Traind o viata departe de mişcare şi conducand automobile chiar şi pentru distante mici, ın special timpul petrecut ın fata calculatorului şi a televizorului, obezitatea devine inevitabila. Obezitatea nu este doar o problema estetica, ci aduce aparitia multor boli; diabetul de tip 2, hipertensiunea, bolile cardiace, tulburarile ciclului menstrual, marirea complicatiilor sarcinii, pietre la fiere, ficat gras, apnee de somn, osteoartrita şi depresia, acestea fiind unele dintre ele.

Masura importanta pentru determinarea obezitatii este nivelul grasimii corpului. Acest nivel este de 20-25% lafemei; 15-18% la barbati. Cu toate ca aceasta masurare este sensibila, este o metoda dificila de aplicat. De aceea, se folosesc indicele de baza corporala (IMC), care se aplica mai uşor. IMC se obtine ımpartind greutatea la patratul gatului. İdealul este de 20-25 kg /m2, 25-30kg/m2 greutate mare, petse 30 kg/m2 obez, petse 40 kg /m2 obez morbid. Creşterea grasimii ın jurul taliei şi abdomenului, creşte şi mai mult riscul diabetului. Exista o relatie foarte stransa ıntre diabetul de tip 2 şi obezitate, iar 80% din persoanele cu diabet de tip 2 sunt obeze.Obezitatea provoaca rezistenta la insulina şi aduce la formarea diabetului. Obezitatea ıngreuneaza tratamentul diabetului şi controlul zaharului ın sange.Cu pierderea ın greutate şi exercitiile fizice, controlul zaharului ın sange este mai uşor, iar dozele orale de medicamente antidiabetice sunt reduse ın comparatie cu pacientii obezi.

Considerand obezitatea ca o boala cronica precum diabetul şi hipertensiunea, tratamentul este dificil şi lung. Este mai important sa se previna obezitatea ınainte de tratamentul obezitatii, care este mai greu, cum ar fi exercitiile fizice, dieta cu mici calorii şi sprijin psihologic. Prin urmare, nu trebuie uitat ca aceasta este o problema care trebuie prevenita ınca din primii ani de viata. Comportamentele inconştiente ın alimentarea copiilor, pregatesc pietrele de temelie a obezitatii.Aceasta masa de tesut adipos la persoanele obeze, este de 5 ori mai mare decat la persoanele normale. Dupa cum se ştie, regimul alimentar reduce dimensiunea celulelor grase, nu numarul acestora.

Chirurgia metabolica, poate fi aplicata doar pacientilor cu diabet de tip 2. Pentru ca, ın diabetul de tip 2, au niveluri suficienta de insulina eliberate din celule beta din pancreas. Cu toate acestea , insulina nu poate fi utilizata la nivel celular. Detinand stoc şi activitate de insulina peste nivel, este cel mai important factor pentru succesul operatiei. Pe cand, bolnavii cu diabet de tip 1, nu beneficiaza de operatie, deoarece nu au insulina necesara.

Criterii care trebuie sa se gaseasca la pacientii pentru chirurgie metabolica;

1. Cel putin 2 ani de diabet şi diabetul nu poate fi controlat prin medicamente sau insulina,
2. Daca boala dumneavoastra ınainteaza şi au ınceput leziunile organelor,
3. Daca aveti probleme serioase de greutate, puteti fi un pacient potrivit pentru operatie.

Bolnavii care au zahar stabil de ani de zile, pot fi tinuti uşor sub control sau nu progreseaza şi nu au probleme cu greutatea, nu au nevoie de operatie.

Pentru a detine succes ın Chirurgia Metabolica, trebuie sa aveti criteriile de mai jos;
· Trebuie sa aveti depozitul de insulina cel putin de % 20, de preferinta % 25, şi acest depozit sa fie activ macar jumatate,
· Hormonii proveniti din tesutul de grasime, trebuie sa fie la un anumit nivel,
· Facute de celulele albe, şi eliberate ın sange celula beta, producatoare de insulina ın pancreas, care cauzeaza lezuni cauzate unor substante, trebuie sa fie negative sau la un anumit nivel,

Dupa operatie, revenirea la normal completa pentru diabet, este ın functie de operatie, aceasta variaza ıntre 70-98 % timp de 8 pana la 30 de ani. Acest lucru depinde şi de depozitele de insulina ale corpului, activitatile şi de alte rezultate a testelor.Procentul succesului de Chirurgie Metabolica nu este de 100%. Insa, trebuie apreciat faptul ca procentul de 70-98 % , este o şansa de succes foarte mare. Pe de alta parte, şansa beneficiului operatiei ( scaderea numarului de medicamente, retragerea insulinei sau scaderea dozei) este de 100%.Inainte de operatie, insulina din corpul bolnavilor cu diabet de tip 2 nu poate functiona la nivel celular. İnsulina ori nu poate intra ın celula, ori chiar daca intra, nu poate ındeplini functiile ın interior. Aceasta se numeşte rezistenta la insulina. Dupa operatie, hormonii sistemului digestiv care cauzeaza rezistenta la insulina se sting. Modificari mari apar ın hormonii sistemului digestiv numiti incretina şi grelina. Ca rezultat, rezistenta la insulina este rupta. Se elibereaza insulina şi creşte sensibilitatea acesteia la nivel celular. Adica, deoarece hormonii dumneavoastra se schimba, zaharul este reglat.

Operatiile de Chirurgie Metabolica, sunt operatii care pot fi aplicate bolnavilor cu diabet de tip 2. Operatia care trebuie efectuata unui pacient slab cu diabet este diferita, operatia care trebuie efectuata unui pacient mare ın greutate cu diabet este deosebita, operatia unui pacient obez cu diabet este diferita.Chirurgia Metabolica, exista ınca din anii 1950. Insa, Chirurgia Metabolica ın zile noastre se desfaşoara altfel, cu operatie diversiune biliopancreatica (BPD), aplicand-use cu succes din anul 1974 şi pana astazi, de catre Prof. Dr. Nicola Scopinaro ın İtalia.Operatiile de Bypass Gastric, au fost aplicate ınca din anii 1990, gastrectomia sleeve şi operatiile de interpunere ileala au fost efectuate de la ınceputul anilor 2000. Operatiile de chirurgie metabolice, sunt operatii sigure. Pentru ca, operatiile de taiere şi ımbinare se efectueaza cu aparate de unica folosinta, ın timpul interventiei chirurgicale. Toate instrumentele şi echipamentele folosite, sunt de ultima tehnologie. Toata echipa chirurgicala şi anesteziştii care se vor afla ın operatia dumneavoastra, sunt medici cu experienta, care efectueaza aceste operatii de multi ani.Exista riscul sistemului digestin ın timpul operatiei, la acelaşi nivel de risc ca ın orice operatie. Procentul total de risc este de 10%. Acestea pot fii sangerari, infectii, scurgeri, dezvoltarea abcesului şi probleme cauzate de anestezie. Durata operatiei variaza ıntre 2 și 7 ore ın functie de starea pacientului. Chirurgia se efectueaza des ınchisă prin laparoscopie, prin gaurile mici deschise

ın abdomen, prin intermediul unei camere. De obicei, nu veti avea dureri foarte grave, cu

exceptia primei zile. Dupa operatie, pacientii se ridica ın picioare de obicei a doua zi. Este des necesar sa stati internati ın spital 5-6 zile.V-a dura 10 pana la 15 zile pentru a ıncepe lucrul. Puteti bea apa ın prima zi de operatie.Consumul altelor lichide, cu exceptia apei, ıncepe la 2 zile dupa operatie. Consumul alimentelor semi-solide şi solide, poate ıncepe ıntre a 8-a şi a 30-a zi , ın functie de operatie.

Alte avantaje ale acestei operatii; la pacientii cu probleme de greutate, v-a detine o greutate normala. Problema hipertensiunii dispare. Astfel, nu este nevoie de medicamente antihipertensive. Imbunatatiri mari apar la deteriorarea organelor, cum ar fi rinichii, ochii și ficatul. Boala este prevenita sa va raneasca ın continuare corpul. Scurgerea de proteine ​​ın urina se oprește, iar colesterolul și trigliceridele revin la normal. Cu toate acestea, daca leziunile organelor sunt foarte avansate și se produc leziuni mari, se așteapta o recuperare mai limitata dupa operatie. Cu toate acestea, este posibil sa preveniti boala sa va dauneze mai mult corpului. Desi nivelul bolii variaza ın funcție de nivelurile și masuratorile hormonale, acesta atinge un nivel normal sau aproape normal ıntre 1 saptamana și 3 luni. Studiile au aratat ca boala este sub control, chiar și dupa 8-20-30 de ani, desi se schimba ın functie de operatie, ın special la pacientii cu niveluri ridicate de insulina. La cateva saptamani dupa operatie, o sa aveti energia veche ımpreuna cu lista de dieta oferita și cu exercitiile fizice. Cu toate acestea, ın primele 1-2 saptamani dupa operatie, pot aparea afectiuni precum slabiciune, lipsa de pofta de mancare și lipsa de dorinta. O sa detineti greutatea normala cu aceasta interventie chirurgicala. Desi acest lucru se schimba de la o persoana la alta, poate dura 1-1,5 ani.

Tabloul cu greutate mare, diabet, colesterol și hipertensiune arteriala se numește Sindrom Metabolic. Tratamentul sindromului metabolic folosind metode chirurgicale, se numeste Chirurgie Metabolica. Entitatea denumita Sindrom Metabolic, care se explica prin greutate excesiva sau obezitate, diabet de tip 2, hipertensiune și tulburari ale metabolismului colesterolului, este o cauza a decesului, deoarece provoaca leziuni grave la nivelul organelor, pierderea locurilor de muncă și pierderi financiare semnificative, precum și boli cardiovasculare . Frecventa Sindromului Metabolic şi a obezitatii, creste ın ıntreaga lume. Se stie ca, 1,1 miliarde din populatia lumii este cu greutati excesive și aproximativ 400 de milioane sunt obezi (indicele de masa corporala> 30). Bolile metabolice, cum ar fi diabetul de tip 2, bolile arterelor coronare si hipertensiunea arteriala, pot fi numarate printre cele mai importante boli care ınsotesc obezitatea. De asemenea, se stie ca, cancerul este mai des la pacientii obezi.

Se ştie ca au existat 150 de milioane de bolnavi de diabet ın lume ın anul 2004 și acest numar v-a ajunge la 300 de milioane pana ın 2025. Aproximativ 90% din toti diabeticii, sunt bolnavi cu diabet de tip 2. Cresterea numarului bolnavilor, aduce o creștere a cheltuielilor suplimentare și a cheltuielilor de sanatate. . Prevalenta obezitatii si a sindromului metabolic a atins niveluri alarmante ın majoritatea tarilor ın curs de dezvoltare ; se stie ca v-a exista o crestere de 150 % ın anul 2030 din motive precum urbanizarea deasa, obiceiurile alimentare de tip fast-food și sedentarismul . Deşi diferite rate ale populatiei adulte din tara noastra au fost prezentate ın diferite studii , se stie ca aproximativ 18 % din populatia adulta este obeza si aproximativ 11 % din populatia adulta din tara noastra are diabet de tip 2. 25 % din fiecare 1 dolar cheltuit pentru cheltuieli de sanatate la nivel mondial este cheltuit obezitatii, diabetului și altelor probleme de sanatate. La pacientii cu diabet, apar modificari importante ale functiilor vitale, cum ar fi infarct, accident vascular cerebral, boli de rinichi si insuficientă renala. In plus, exista un risc crescut de pierdere a vederii, boli musculare si osoase, scaderea libidoului şi deteriorari circulatorii, care pot duce la pierderea de organe . In studiile efectuate, s-a demonstrat că 35-55 % dintre pacientii cu diabet, nu pot mentine glicemia ın limitele recomandate. Tratamentul medical al diabetului de tip 2 necesita alianta completa a bolnavului, precum și costuri mari ale spitalului, consum de medicamente combinate pe termen lung şi des. Cu toate acestea, pierderea fortei de munca si mai important, progresia naturala a bolii nu poate fi prevenita. Teoretic, se accepta faptul ca un bolnav cu diabet de tip 2, termina depozitele de insulina din corpul sau ıntr-o perioada de 10-12 ani si devine un pacient cu diabet dependent de insulina, dupa aceasta perioada. Dupa aceasta perioada, costurile medicamentelor si ale spitalelor cresc si boala progreseaza. O metoda de tratament care poate sparge acest cerc, va avea un efect pozitiv asupra supravietuirii bolnavilor și a calitatii vietii și v-a aduce o contributie economica foarte importanta la sistemele de sanatate. Pentru ca, creşte frecventa diabetului asemanatoare cu o pandemie, rezultatele obtinute cu modalitatile actuale de tratament, nu pot obtine un succes ridicat si rezolvarea bolii nu este posibila.

Ideea tratamentului chirurgical al diabetului de tip 2 a fost publicata pentru prima data ın Annals of Surgery ı anuln 1995, de Walter Pories cu titlul“(Cine s-ar fi gândit?) ”. In acest studiu, Pories a raportat ca ın urmarirea pe termen lung (14 ani) a bolnavilor supusi unei interventii chirurgicale bariatrice, o parte mare a bolnavilor (82,9% dintre diabetici si 98,7% dintre pacientii cu intoleranta la glucoza) si-au mentinut nivelurile de glicemie la niveluri normale. In acest studiu, el a spus ca impulsurile (incretinele) care apar din intestinul subtire prin ınchiderea duodenului si a jejunului proximal la intrarea alimentelor, are un rol important ın reglarea zaharului din sange. Aparitia modificarilor hormonale si a controlului glicemiei imediat ın urmatoarele zile dupa operatie, a adus la ideea ca, controlul diabetului se datoreaza mai mult modificarilor axei entero-insulare si a metabolismului incretinei decat pierderii ın greutate. Aceasta modificare din duoden și intestinul subtire proximal se numește “ Foregut Theory” (Teoria intestinului). In anii urmatori, ın literatura au aparut multe alte studii care confirma rezultatele lui Pories. Cu toate acestea, cu toate ca pierderea serioasa ın greutate la pacientii care au avut bypass gastric, succesul a fost doar de 75% din rsolutia diabetica.

Cu documentarea mecanismelor fiziopatologice predominante ın aplicatiile de chirurgie metabolica, este acum posibil sa se prezica care pacient se v-a putea folosi de aceste proceduri. Deoarece, tratamentul chirurgical creste sensibilitatea la insulina, pacientii cu durată mai scurta a diabetului si cu o rezerva de insulina endogena mai mare beneficiaza mai mult de aplicatiile chirurgicale metabolice. La acest grup de pacienti, rezolvarea diabetului poate fi obtinuta la procente apropiate de 100%. %. Pacientii pot trai multi ani fara tratament antidiabetic. Cu toate acestea, la pacientii cu diabet vechi de 12 ani sau mai mult, ımbunatatirea nivelului de zahar din sange, apare după luni, posibil din cauza pierderii ın greutate. Ipoteza „Foregut Theory”, care urmareşte efectele procedurii bypass a intestinului subtire asupra rezolvării diabetului, a fost sustinuta de ipoteza numita „Hindgut Theory” ın anii urmatori. Hindgut Theory este o entitate introdusa pentru a exprima efectele intestinului subtire distal asupra rezolvarii diabetului și ne-a permis sa ıntelegem mai bine raspunsurile fiziologiei sistemului nostru digestiv, la schimbarile din industria alimentara din ultimii ani. Si anume; ın ultimii ani, au existat schimbari serioase ın continutul alimentelor consumate zilnic, ın special ın tarile dezvoltate. . Alimentele rafinate, chiar super-rafinate, este o parte importanata din alimentele pe care le consumam ın ziua de azi. Din acest motiv, alimentele sunt supuse unei pre-digestii si sunt digerate aproape complet ın duoden si ın intestinul subtire proximal. Mai important, majoritatea produselor din industria alimentara de noii generatii, sunt alimente bogate ın calorii. Mai ales ın ultimii 20 de ani, sistemul nostru digestiv nu a reusit sa se adapteze la schimbarile mari din industria alimentară. Ca rezultat; chimul care ajunge ın intestinul subtire distal, devine foarte sarac ın continutul de alimente și mucoasa ileonului se atrofiaza. Efectele hormonilor enterici din digestia indusa de ileon sunt, de asemenea, reduse. Aceasta situatie, aduce ideea de baza a aplicatiilor de Chirurgie Metabolica.

Cu o explicatie mai simpla, aplicatiile chirurgicale metabolice duc ori alimentele la ileon, ori ileonul la alimente. In timp ce alimentele sunt ocolite ınainte și trimise catre ileon cu Bypassul gastric, procesele de diversiune biliopancreatica (BPD) și comutator duodenal (DS); cu interventiile chirurgicale Ileal Interposition, se asigura ca ileonul se ıntalneşte cu alimentele ın pasurile anterioare ale digestiei. . S-a subliniat faptul ca efectele interventiilor chirurgicale documentate pana acum sunt cauzate de hormoni enterici (incretini) din intestinul subtire. Cele mai cunoscute incretine sunt Glucagon Like Peptide-1 (Glucagon Asemanator Peptide-1 = GLP-1) și Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide = GIP). Incretinele sunt eliberate ın timpul functiei digestive si cresc efectul insulinei. Efectele sale asupra insulinei și glucagonului sunt dependente de glucoza. Stimularea celulelor beta si eliberarea insulinei, au loc prin administrarea de glucoza pe cale orala, mai bine decat prin administrarea intravenoasa de glucoza. Această diferenta se numeste “Incretin Efect (Efectul Inkretinei)”. Deşi creşte ın functie de gradul bolii la pacientii diabetici, Efectul Incretin si secretia de insulina sunt afectate diferit la persoanele sanatoase si independent de calea de administrare a glucozei. Aceasta, poate fi sub forma de ıntarziere, neandeplinirea nivelului cerut și / sau prelungire. . Aceasta influenta este importanta. Pentru ca, Efectul Incretinei are un efect mare asupra hiperglicemiei dupa nutritie. In timp ce ambii derivati ai incretinei, sunt eficienți asupra secretiei si efectului insulinei, numai GLP-1 termina efectele acestora intrand ın antagonism partial cu glucagonul. GIP endogenul este eliberat ın principal din celulele K derivate de limfocite localizate ın duoden, ın special datorita consumarii de grasime pe cale orala. Nivelurile lor scad ın caz de foame şi cresc odata cu consumul de alimente. Efectul principal al GIP este de a stimula secretia de insulina dependenta de glucoza. GLP-1 endogen este eliberat ın celulele L din intestinul subtire distal. Este derivat dintr-o molecula mare de proglucagon care codifică și glucagonul. La fel cu GIP, nivelurile lor scad la foame și cresc la saturare. Are efecte atat asupra secretiei de insulina din celulele beta pancreatice, cat și asupra motilitatii gastro-intestinale. S-a raportat ca, exista cresteri importante ale nivelurilor de incretina dupa procedurile de Chirurgie Metabolica si efectele acestor aplicații asupra zaharului din sange, din motivul incretinei. De asemenea, s-a raportat ca activarea GLP-1 provoaca o senzatie de saturare prin receptorii sai din creierul acestei molecule . Molecula Exenatide, care a fost obtinuta mai ıntai din glanda salivara a unui animal de laborator numit Gila Monster, este un exemplu sintetic GLP-1. Omologia acestui exemplu cu GLP-1 natural la om este de aproximativ 53 % . Mai important, acestea nu sunt catabolizate de enzima DPP-4 (Dipeptidil Peptidaza 4), care catabolizeaza GLP-1 natural. Cu toate acestea, chiar si ın regimurile combinate care utilizeaza analogi GLP-1, obiectivele (HbA1c <7) stabilite de ADA (American Diabetes Association) pot fi atinse numai la 50 % dintre pacienti . Rezolutia diabetica poate fi observata la nivelul de 98 % la pacientii supusi unei interventii Chirurgicale Metabolice . Acest lucru ınseamna ca modificarile fiziopatologice care apar dupa interventia Chirurgicala Metabolica nu pot fi explicate doar prin teoriile incretinei. Alte mecanisme fiziopatologice, care determina o rezolutie atat de mare, raman a fi explicate mai clar. Desi toate mecanismele care ofera posibilitati de solutie ridicata, nu sunt pe deplin explicate, aplicatiile de Chirurgie Metabolica ofera o solutie eficienta și pe termen lung ın tratamentul Sindromului Metabolic. Desi se schimba ın functie de tehnica chirurgicala a operatiilor de Chirurgie Metabolica, efectuate astazi, sunt de asemenea cunoscute rezultatele a 8 – 30 de ani de urmarire a acestor solutii. In plus, aplicatiile de Chirurgie Metabolica, aduc speranta de viata a bolnavilor obezi si afecteaza pozitiv frecventa cancerului. Poate cel mai important, aceste aplicații pot oferi o solutie cuprinsa ıntre 75% și 98 % ın cazul diabetului de tip 2 . Cu toate acestea, nu toti pacientii beneficiaza ın mod egal de aceste aplicatii si, din acest motiv , au fost determinati o serie de factori, cu privire la ce pacient si ın ce masura rezolutia diabetului de tip 2 v-a fi vazuta dupa operatie . Dintre acestea, cele mai importante sunt durata totala a bolii ınaitea operatiei, rezerva de insulina ramasa si activitatea acesteia și factori ınsotitori. Odată cu cresterea cunostintelor noastre despre fiziologia digestiva ın ultimii ani , mecanismele neuro – hormonale care controleaza foamea, saturarea, consumul de energie si folosirea, au fost mai bine ıntelese. In lumina acestor informatii, poate ca cel mai important punct care trebuie vazut, este ca aplicatiile de chirurgie metabolica schimba cursul diabetului de tip 2, prin schimbarea mecanismelor de transmitere hormonala intestinala, mai bine decat printr-un nou pasaj mecanic sau malabsorbtie nespecifica . In zilele noastre, indicatia chirurgicala este limitata la pacientii cu un IMC peste 35 și cu o comorbiditate sau cu un IMC peste 40 fara comorbiditate, astfel ıncat doar un anumit numar de diabetici de tip 2 ındeplinesc aceste criterii. . Cu toate acestea, nu trebuie uitat ca aceste indicatii, sunt luate ın considerare populatiile de pacienți din tarile ın care interventia chirurgicala bariatrica, este efectuata ın numar mare. Cu toate acestea, exista o diferența mare ıntre populatia apartinand diferitelor rase din tarile din Asia și chiar din America. La Hispanici și Asiatici, raportul masei musculare corporale este mai mic decat la celelalte rase, iar diabetul de tip 2 apare la valori mai mici ale IMC la aceste populatii. Din acest motiv, aplicatiile de chirurgie metabolica, ar trebui sa fie date ın fiecare societate, luand ın considerare realitatile societatii respective. Ca rezultat, tratamentul chirurgical al diabetului de tip 2, este ınca o entitate care trebuie pusa la ındoiala si explicata cu alte mecanisme. Studiile preclinice si seriile clinice arata faptul ca, diabetul de tip II este potential o boala care poate fi tratata chirurgical. In ceea ce priveste subiectul, fiecare societate şi tara, ar trebui sa poata dezvalui profilul adecvat al pacientului cu studii clinice bine planificate, luand ın considerare propriile caracteristici ale pacientului. O examinare mai profunda a subiectului va contribui, de asemenea, la o mai buna ıntelegere a fiziologiei gastrointestinale, a rezistentei la insulina şi a noilor modalitati de tratament antidiabetic.

Inainte de operatie: Cu 1-2 zile ınainte de operatie, veti fi internat ın spital si vi se vor oferi diluanti de sange si laxative pentru a curata intestinele. . Glicemia si hipertensiunea arteriala vor fi controlate. Va trebui sa luati o dietă lichida (cum ar fi apa, sucuri de fructe, supa, ceai, lapte batut, compot) cu 1 zi ınainte de operatie şi sa nu mancati sau sa beti nimic dupa ora 22:00. Acest lucru v-a mentine intestinele curate, deci nu aveti nevoie de clisma, operatia este curata şi riscul de infectie este redus.

In timpul operatiei: Pentru a va verifica tensiunea ın timpul operatiei, o sonda de masurare a oxigenului v-a fi atasata la degetul dumneavoastra, pentru a verifica saturatia de oxigen din sange şi cu un dispozitiv de tensiune, care va v-a masura automat tensiunea arteriala. Accesul vascular va fi deschis ın bratul dumneavoastra, pentru a asigura curgerea de anestezie și alte medicamente. In timp ce sunteti sub anestezie, ca dupa aplicatiile chirurgicale metabolice, sa vi se asigure curgerea de lichid suficient şi sigur, vi se vor introduce catetere care ofera acces la vena din mana sau bratul dumneavoastra. Aceste catetere, vor fi ındepartate la 3-4 zile dupa operatie, cu ınceperea consumului de lichide necesare. La bolnavii cu greutate excesiva sau cu probleme suplimentare, se deschide un acces vascular de la ıncheietura mainii, pentru a masura tensiunea și cantitatea de oxigen din vena, care este scoasa la 1 zi dupa operatie. Un ciorap, cum ar fi colantii, v-a fi pus pe picioare pentru a va masa picioarele ın mod regulat. Aceşti ciorapi, vor mentine sangele care curge ın picioare pană cand ıncepeti sa mergeti. In plus, picioarele dumneavoastra, vor fi masate cu dispozitive sub presiune pe tot parcursul interventiei chirurgicale, pentru a preveni strangerea sangelui ın picioare. Inainte de operatie, v-a fi introdusa sonda de urina. Aceasta sonda, v-a fi scoasa atunci cand ıncepeti sa va faceti nevoile de toaleta singuri.

Dupa operatie: Pentru a va mentine sub supraveghere, de obicei trebuie sa stati ın sectia de terapie intensiva ın prima zi după operatie. In timp ce sunteti dus la sectia de terapie intensiva, efectul anesteziei v-a continua. Dupa ce ati fost dus la Sectia de Terapie İntensiva, puteti sa va mişcati mainile și picioarele și sa va deplasati ıntr-o pozitie ın care va simtiti mai confortabil. Un aparat de masurat tensiunea, v-a fi ataşat la bratul dumneavoastra, masurand tensiunea arteriala la fiecare 15 sau 30 de minute. Aparatul de masurare a oxigenului va fi pe deget, ceea ce va v-a permite sa controlati nivelul de oxigen dupa operatie. Pe de alta parte, veti purta o masca de oxigen timp de 2-4 ore. In ziua operatiei, puteti bea doar apa.Vi se v-a administra lichide şi proteine prin ser, pana cand alimentarea dumneavoastra orala v-a fi posibila. Pentru a va ıntari plamanii, ar trebui sa ıncepeti exercitiile de respiratie la o zi dupa operatie. Este posibil sa aveti nevoie de ajutor la așezat și pentru a sta pe picioare, la o zi după operație, și este posibil sa aveti ameteli pentru cateva secunde ın timp ce stati ın picioare. Puteti ıncepe sa consumati alimente lichide, ıntr-o perioada de 2-3 zile. Ideal ar fi sa mancati mese mici la fiecare 3 ore.

Externare: De obicei bolnavii se externeaza la 4-5 zile dupa operatie. . In functie de operatia efectuata, ar trebui sa continuati o dieta lichida sau semi-solida și sa va mancati mesele la 2-3 ore distanta. Trebuie sa beti cel putin 1,5 litri de apa zilnic. Cantitatea zilnica de urina trebuie sa depașeasca 1,5 litri. Trebuie sa utilizati protector de stomac (Pantoprazol TB 40 mg, 1 zilnic) timp de o lună și protector de vezică biliară (acid ursodeoxicolic 250 mg, de 2 ori pe zi) timp de 2 luni. Va trebui sa luati sirop de vitamine și suplimente de calciu pana cand dieta dumneavoastra pe cale orala este suficienta. In functie de nivelul zaharului din sange, poate fi necesar sa luati medicamente ımpotriva diabetului după interventia chirurgicala pana cand zaharul dumneavoastra atinge nivelurile normale. Trebuie sa va masurati și sa ınregistrati zilnic greutatea și glicemia. Nevoia dumneavoastra de medicamente pentru tensiune va scadea. Cu toate acestea, se recomanda masurarea și ınregistrarea tensiunii arteriale timp de 15 zile.

Operatia de İterpunere İleala este o metoda de tratament chirurgical dezvoltata pentru tratamentul diabetului de tip 2 ıncs de la ınceput. . In definitia sindromului metabolic, ımpreuna cu diabetul de tip 2, sunt incluse hipertensiunea, hiperlipidemiile (niveluri ridicate de colesterol și trigliceride) și excesul de greutate . Este posibil sa se trateze toate componentele sindromului metabolic prin interventie chirurgicala de interpunere ileala . Operația de interpunere ileala, nu este o operatie de obezitate ca punct de plecare. Este o operatie care vizeaza tratarea tuturor problemelor de sanatate din ımprejurul sindromului metabolic, ın special a diabetului de tip 2. Prin urmare, obezitatea nu este printre criteriile pentru operatia de interpunere ileala. Cu toate acestea, obezitatea chirurgicala de interpunere ileala şi obezitatea morbida, creeaza o malabsorbtie severa ın tratamentul Bypass Mini-Gastric (One Anastomosis Gastric Bypass), Byx gastric Roux-Y (Stomac Bypass ), BPD (Diversiune Biliopancreatică) ± DS (Switch Duodenal), DJB( Bypass Duodenojejunal ), nu trebuie confundate cu metodele de chirurgie de mai sus. Aceste interventii chirurgicale ımpiedica trecerea alimentelor printr-o sectiune foarte lunga a intestinului subtire. Dupa aceste operatii, pacientii au restrictii severe de absorbtie a grasimilor și carbohidtratilor. Cu aceste efecte, acestea ofera o scadere puternica ın greutate, iar pacientii pot mentine aceste pierderi ın greutate pentru o perioada lunga de timp. Cu toate acestea, vitaminele și mineralele vitale care sunt absorbite din intestin prin dizolvarea ın grasimi nu pot fi absorbite ımpreuna cu grasimea a carei absorbtie este mult micşorata dupa aceste operatii. Lipsurile de vitamine și minerale ıncep sa apra la acești pacienti la scurt timp dupa operatie. Pacientii care vor fi supuși acestor operatii, sunt investigati ın ceea ce privește aceste niveluri de vitamine și minerale ınainte de interventia chirurgicala și unii dintre aceștia sunt puşi sa consume aceste suplimente ınainte de operatie. Acești pacienti trebuie urmariti pe toata durata vietii, iar valorile sangelui, trebuie urmarite ındeaproape. Deoarece consumul de suplimente de calciu și alimente bogate ın calciu nu este suficient, osteoporoza aparuta datorata lipsa calciului, este una dintre cele mai importante probleme cauzate de aceste operatii ın perioada de mijloc. Pentru ca, alimentele bogate ın calciu şi suplimentele de calciu, nu sunt dea ajuns, acestea se pot administra ca supliment, prin moduri diferite. Interventia chirurgicala de interpunere ileala, nu provoaca restrictii de absorbtie sau tulburari de absorbtie. Pacientii cu interventie chirurgicala Ileal Interposition trec la alimentele lichide din a 3-a zi dupa operatie. In termen de şase luni pana la 1 an, pot supravietui cu o dieta complet libera, fara a consuma suplimente de vitamine sau minerale. Pacientii care au fost supuşi operatiei, renunta de obicei la toate medicamentele pentru diabet, tensiune arteriala și colesterol. Bolnavii, dupa interventia chirurgicala, sunt urmariti pe timpul spitalizarii, ın legatura cu aceste boli. Marea majoritate a pacientilor sunt externati fara a utiliza niciunul dintre aceste medicamente. La unii dintre bolnavi, medicamentele sunt continuate ın doze micşorate treptat și controlat, pentru o perioada de cateva saptamani pana la cateva luni, pana la stabilirea efectului metabolic. Cand rezultatele analizelor revin la normal, toate aceste medicamente sunt ıntrerupte.

Apariția acestor interventii chirurgicale, provine din operatiile de obezitate, cum ar fi DS (Duodenal Switch) și BPD (Biliopancreatic Diversion), ın care o parte foarte importanta a intestinului subtire este ınchisa la intrarea alimentelor și este anulata.

Cea mai importanta diferenta a chirurgiei metabolice fata de operatiile de obezitate este mecanismul de functionare, bazat pe principiile neinactivarii intestinelor subtiri prin bypass și de a profita de modificari hormonale cu o procedura de transpunere. O alta diferenta este ın efectele pozitive ale schimbarii ordinului hormonilor ın aplicatiile de Chirurgie Metabolica, asupra pacientilor cu diabet de tip 2, reguland zaharul ın sange, care nu au probleme mari de greutate, independent de pierderea ın greutate. In acest scop, exista 2 aplicatii de baza de chirurgie metabolica efectuate ın practica medicala. Primul dintre acestea este Transpunerea Ileală (IT) și al doilea este operatia de tranzit Bipartition (TB). Procedura IT este o tehnica de operatie, care s-a dovedit a fi sigura și are rezultate eficiente chiar și la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 cu valori mai mici ale indicelui de masa corporala (IMC).

Procedurile combinate sunt aplicate ın ambele interventii chirurgicale. Prima dintre acestea este o aplicatie de tub gastric / tub gastric. Exista 3 motive principale pentru acest proces.

1) Scaderea cantitatii de substanta care provoaca pofta de mancare, numita grelina secretata din partea extrasa a stomacului – Grelina nu este un hormon. Este molecula intermediara care asigura activitatea hormonului de creștere la nivel de receptor.

2) Cresterea golirei gastrica, permitand alimentelor sa treaca mai repede ın intestinul subtire și activand hormonii din intestinul subtire și aparitia senzatiei de saturare mai devreme.

3) Evitarea unei posibile mariri gastrice, daca a fost efectuata numai schimbarea locului intestinului subtire, fara reducerea stomacului.

In cele din urma, efectul final este combinatia de tuburi gastrice și, astfel, reducerea excesului de calorii, cresterea nivelului pozitiv de hormoni ca urmare a contactului alimentelor cu ultima parte a intestinului subtire ın prima faza a digestiei și reducerea sarcinilor hormonilor negativi obtinuti prin dezactivarea duodenului. Creşterea hormonilor pozitivi, nu numai ca marește eficienta insulinei, ci provoaca si o senzatie de saturare timpurie datorita creşterii hormonilor care aduc pofta de mâncare și a hormonilor de reglare și a modificarilor preferintelor alimentare.
In chirurgia TB, fara a dezactiva duodenul, trecerea alimentelor catre aceasta parte este redusa, iar tulburarile de absorbtie sunt reduse și nu este nevoie de o procedura complicata, cum ar fi IT. Cu toate acestea, avantajele chirurgiei TB a fost demonstrata, doar la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 obezi. Aceasta eficacitate nu a fost ınca demonstrata la pacientii fara probleme mari de greutate. Cel mai important avantaj al procedurii TB este ca posibilele interventii ale cailor fierii, pot continua fara ıntrerupere datorita continuarii consumarii de alimente din toate partile intestinului subtire și a faptului ca duodenul nu este dezactivat.